1. Kuinka monta hyvää ystävää sinulla on? Hyvän ystävän kanssa voit luottamuksellisesti jakaa elämäsi hyviä ja huonoja asioita
2. Missä seuraavista tilanteista olet kokenut itsesi yksinäiseksi viimeisen kahden vuoden aikana? Valitse kaikki sopivat vaihtoehdot.
3. Missä seuraavista elämänvaiheista koet tai koit itsesi yksinäiseksi? Valitse kaikki sopivat vaihtoehdot.
4. Minä seuraavista vuodenajoista olet kokenut itsesi yksinäiseksi viimeisen kahden vuoden aikana? Valitse kaikki sopivat vaihtoehdot.
5. Onko yksinäisyys aiheuttanut sinulle seuraavia asioita elämäsi aikana? Valitse kaikki sopivat vaihtoehdot.
6. Mitkä asiat ovat auttaneet sinua merkittävästi yksinäisyyden lievittämisessä viimeisen kahden vuoden aikana? Valitse kaikki sopivat vaihtoehdot.
7. Viimeisten 12 kuukauden aikana, oletko tuntenut seuraavia tunteita melko usein tai jatkuvasti? Valitse kaikki sopivat vaihtoehdot.
8. Kuinka monella prosentilla olisit valmis alentamaan nykyistä elintasoasi, mikäli saisit tilalle nykyistä paremmat ihmissuhteet? Nolla tarkoittaa sitä, että et ole valmis alentamaan elintasoasi yhtään ja sata sitä, että olisit valmis elämään mahdollisimman matalalla elintasolla mikäli saisit paremmat ihmissuhteet.
9. Miltä yksinäisyys tuntuu? Yksinäisyyteen liittyy usein voimakkaita tunteita, jotka ovat erilaisia eri elämäntilanteissa. Jos haluat, voit kertoa yksinäisyyskokemuksiasi tässä.
10. Kerro kuinka usein alla olevat asiat kuvaavat sinua. Valitse joka kysymykseen yksi vaihtoehto
11. Mitä mieltä olet seuraavista väittämistä? Vastaa kaikkiin kohtiin
12. Kuinka tyytyväinen olet seuraaviin asioihin? Vastaa kaikkiin kohtiin
13. Kerro tietoja terveydestäsi Vastaa kaikkiin kohtiin
14. Kuinka pitkä olet (cm)?
15. Kuinka paljon painat (kg)?
16. Minkä ikäinen olet?
17. Mikä on postinumerosi?
18.Kuinka paljon bruttotulosi (tulot ennen veroja) kuukaudessa ovat?
19. Kerro taustoistasi Vastaa kaikkiin kohtiin
20. Mihin sijoittaisit itsesi seuraavalla asteikolla? Valitse yksi vaihtoehto